Cēloņu analīze un 5 iemesli: seši sigma rīki biznesa panākumiem

Cēloņu analīze ietaupa laiku un naudu

Problēmām ir nepatīkams veids, kā atgriezties, lai jūs vajātu. Jūs domājat, ka viņi tos atrisina, un, diemžēl! viņi atkal parādās. Problēmas biznesā ir kā pūtītes uz pusaudža sejas, es domāju, vai pienenes dārzā.

Bet, ja jūs rakt līdz galam un izvilkt pienenes sakni, un viss, tas vairs neaug. Tātad, ja mēs varam atrast problēmas dziļo sakni, mēs to varam atrisināt vienreiz un uz visiem laikiem. Un parasti dziļāki risinājumi faktiski maksā mazāk nekā dārgākie līdzekļi, kurus mēs esam izmēģinājuši.

Tātad pirmais solis lētu, pastāvīgu risinājumu radīšanā ir problēmas dziļākā cēloņa vai pamatcēloņa atrašana. Un pieci kāpēc - jautā, kāpēc? piecas reizes - tas ir vienkāršākais veids, kā to izdarīt!

Kāda ir pamatcēloņu analīze

Cēloņu analīze var atrisināt visnoslēpumainākās un visstiprākās problēmas. Ja mēs nezinām, kāpēc notiek problēma, noslēpuma atrisināšanai mēs izmantojam pamatcēloņu analīzi. Ja mēs domājām, ka esam novērsuši problēmu, un tā turpina atkārtoties, tā ir lipīga problēma. Mēs izmantojam pamatcēloņu analīzi, lai atklātu patieso, dziļāko (pamatcēloņu) cēloni un par to rūpētos. Tad problēma tiek novērsta, un tā neatgriežas.

Cēloņu analīze darbojas divos virzienos

Cēloņu analīzi var izmantot divos veidos. Inženierzinātnēs to izmanto, lai nonāktu pie vienas konkrētas problēmas saknes. Zinot galveno cēloni, mēs varam vienreiz un uz visiem laikiem novērst defektu avotu. Parasti tas ir arī zemāko izmaksu risinājums. Novērst problēmas rašanos parasti ir lētāk nekā ļaut tai notikt un pēc tam to risināt pēc fakta.

Cēloņu analīzi var izmantot arī vadības līmenī, lai novērstu problēmu un novērstu arī daudzas citas līdzīga rakstura problēmas. Mūsu gadījumu izpēte parādīs, kā abos veidos izmantot pamatcēloņu analīzi.

Kad mēs izmantojam pamatcēloņu analīzi, lai gan novērstu problēmu, gan arī novērstu daudzas līdzīgas problēmas, mēs redzam milzīgu kvalitātes un vērtības uzlabošanos par ļoti zemām izmaksām. Bet, kā redzēsiet, daudzi uzņēmumi nav gatavi izmantot pamatcēloņu analīzi vadības līmenī.

Auto uguns

Nevis tas, ko vēlaties, lai notiek jūsu konveijerā!

Deivids Šankbons (CC BY), izmantojot Flickr

Pamatjēdzieni

Laba inženierija prasa ļoti precīzu valodas lietojumu. Pat tādiem ikdienas vārdiem kā "kāpēc" un "defekts" un "kļūda" tiek piešķirta precīza nozīme. Šeit ir termini, kas jums jāzina.

Problēma: kaut kas noiet greizi, kas rada sliktus produktus vai kavē vai izšķērdē, kas mums maksā naudu.

Process: virkne darba darbību, piemēram, notiek montāžas līnijā vai apstrādājot apdrošināšanas atlīdzību.

Produkts, rezultāts, rezultāts, piegādājams: procesa rezultāts vai procesa solis. Bieži vien viena procesa rezultāts ir nākamā procesa ievade. Un gala produkcija ir produkts klientam.

Defekts: nederīga produkta kvalitāte, kas neatbilst prasībām vai klienta specifikācijām.

Kļūda: procesa nepilnība, kas noved pie defekta vai var novest pie tā.

Mainīgums vai variācija: procesa vai rezultāta atšķirība, kas var būt vai var nebūt kļūda un var novest pie defekta. Ja tā nav kļūda un nenoved pie defekta, tad tā ir pieņemama variācija.

Inženierzinātne: Tehniskais process procesu noteikšanai un mērīšanai, lai izveidotu produktus.

Kvalitātes inženierija: tehniskais darbs kļūdu novēršanā, novēršanā vai samazināšanā līdz pieņemamam līmenim, lai iegūtie produkti būtu vai nu ar nulles defektiem, vai ar pieņemami zemu defektu līmeni.

Cēlonis (kļūdas dēļ): procesa atšķirība, kas noved pie būtiskas atšķirības, kas noved pie defekta.

Kāpēc: kāda atšķirība (procesā) noveda pie būtiskas atšķirības (kļūdas), kas noveda pie defekta?

Pieci iemesli: metode pamatcēloņu analīzei

Cēloņu analīze sākas ar defekta, tas ir, neveiksmīga procesa rezultāta pārbaudi. Pēc tam mēs sākam meklēt kļūdu, tas ir, procesa soli, kas izdarīts tā, ka tas rada defektu.

Galvenais ir tas, ka defektīvie rezultāti atšķiras no rezultātiem, kur produkts darbojas. Tātad, jautājums "kāpēc?" tiešām nozīmē: "Kāda ir procesa atšķirība, kas noved pie rezultāta atšķirības?" Vai arī: "Kāda procesa kļūda rada kļūdainu rezultātu?"

Pārbaudot procesu, mēs aplūkojam ieguldījumus, darba procesu, rezultātus, rīkus, paņēmienus, resursus un darba vidi. Mēs zinām, ka dažreiz mums ir bojāta izeja. Šajos gadījumos ir jābūt zināmai atšķirībai darba procesā, ieguldījumos vai izmantotajos paņēmienos, kā arī rīkos, resursos vai darba vidē. Kad mums ir atšķirība, kas korelē ar defekta rašanos, mums ir iespējams cēlonis. Bet kāpēc radās šī kļūda? Lai to uzzinātu, mēs vaicājam “kāpēc?” atkal, atkārtojot procesu. Kādā brīdī mēs nonākam pie vienkārša, acīmredzama faktora, kuru var viegli pārvaldīt un mainīt. Tas parasti ir brīdī, kad mēs esam vaicājuši “kāpēc?” piecas reizes. Dažreiz mums vajag mazāk nekā piecus atkārtojumus jautājumam "kāpēc?" Ļoti reti mums vajag vairāk.Tāpēc mēs saucam par atkārtotu cēloņu izmeklēšanas paņēmienu “Pieci iemesli”.

Mūsu gadījumu izpēte: Vieglās automašīnas

Mans kolēģis un kvalitātes inženieris Džims Sorensens tika uzaicināts uz īpašu inženierijas projektu, kas ilustrē pamatcēloņu analīzi. Automašīnu montāžas līnijā radās neparasta problēma: nejauši automašīnas aizdegās. Noteiktā posmā dažas automašīnas, kurām ir caurspīdīgs mētelis, tiek iedzītas krāsnī, lai uzkarsētu un sakausētu krāsas pārklājumu uz automašīnas virsbūves. Cepšana tiek veikta krāsnī ar infrasarkano starojumu, un tā ilgst apmēram astoņas minūtes. Tieši blakus bija trīs vienādas krāsnis. Dažas automašīnas katrā krāsnī uzliesmoja. Bet modelis parādījās pilnīgi nejauši: katrā krāsnī sadega dažas automašīnas, un neviens nevarēja redzēt, ar ko šīs automašīnas atšķiras no citām automašīnām, kas nonāk krāsnī, kā arī nevarēja atrast atšķirību krāsns darbībā.

Džims tika pieaicināts, lai atrastu problēmu un piedāvātu risinājumu.

Džims pavadīja trīs nedēļas, sēžot uz taburetes, vērojot, kā automašīnas iet krāsnī. No tā viņš apstiprināja citu redzēto: Pie krāsns nebija nekā atšķirīga vai redzama automašīnā, kas izskaidroja, kāpēc dažas automašīnas aizdegās, un lielākā daļa to nedarīja. Vienīgais pavediens bija tāds, ka visi ugunsgrēki sākās tajā pašā vietā, zem motora pārsega, uz motora.

Džims sāka rakt dziļāk. Viņš izsekoja konveijera procesam atpakaļ.

Viena no stacijām veica kapuces slāņu montāžu. Kapuces iekšējais jeb apakšējais slānis bija vietā. Strādnieks kapuces augšpusē uzlika termo segu. Tad pārsega augšdaļa tika nostiprināta uz leju virs termo segas. Džims pamanīja, ka uz katras desmitās segas bija liels oranžs X. Viņš domāja, kāpēc?

Šīs termiskās segas tika izstrādātas, lai izstarotu siltumu no motora gaisā, kā arī atstarotu saules gaismu prom no motora. Tātad viņi strādāja pareizi tikai tad, ja tika uzstādīti pa labi uz augšu.

Džims meklēja segas līdz iekraušanas dokam, kur tās nāca no apakšuzņēmēja, kurš tās izgatavoja. Viņš tos atrada redeļu kastēs ar norādi: "Katra desmitā sega skaitīšanas vajadzībām apgriezās otrādi." Katras segas aizmugure bija nokrāsota ar lielu oranžu X, lai teiktu: “Šī puse uz leju”. Bet katra desmitā sega bija otrādi. Un tāpēc Džims redzēja lielu oranžu X uz termiskās segas, kas iet zem pārsega. Lietām sāka būt jēga. Apgriezta termiskā sega novirzīs krāsns siltumu uz leju uz motoru. Ar lielāku siltumu motors var aizdegties.

Džims meklēja segas līdz apakšuzņēmējam. Viņš atklāja, ka apakšuzņēmējs piegādāja segas atbilstoši specifikācijai: Līgumā nebija teikts, ka segas būtu jāpagriež visām labajām pusēm uz augšu, tikai apakšējā pusē jābūt lielam oranžam X, ko tā izdarīja.

Tātad, šeit ir pieci iemesli Džima procesam:

Kāpēc šīs automašīnas aizdegas, nevis citas? Atbilde: tas nav redzams krāsnī, kurā notiek process.
Kāpēc tas nav redzams? Tam jābūt zem pārsega.
Kāpēc pastāv problēma? Kas atrodas zem pārsega, un kā tas atšķiras? Ir siltuma sega, kas ir apgriezta otrādi apmēram reizi desmitos. Tas fokusē krāsns siltumu uz motoru, dažreiz izraisot ugunsgrēku.
Kāpēc sega ir uzstādīta otrādi? Jo tas no ražotāja nonāk otrādi.
Kāpēc instalētājs to nepagriež pa labi uz augšu? Neviens viņam neteica, ka sega ir jānovieto tā, lai lielais oranžais X būtu vērsts uz leju.

Tas noved pie diezgan acīmredzama risinājuma: Pastāstiet segas uzstādītājam, lai pārliecinātos, ka segas puse ar lielo oranžo X ir vērsta uz leju, pārsega apakšējā pusē uz motoru.

Uzdot pareizo "Kāpēc"

"Kāpēc" var šķist vienkāršs vārds, bet tas tā nav.

Ir daudz veidu, kā jautāt "kāpēc?" kas nesniedz noderīgu atbildi.

"Kāpēc es?" ir upura domāšana.
"Kāpēc Dievs ļauj tam notikt?" ir par taisnīgumu un reliģijas jomā, bet neietilpst inženierzinātnēs.
"Kāpēc lietas vienmēr notiek nepareizi?" ir pārāk neskaidrs un vispārīgs, lai būtu noderīgs.
"Kāpēc es to daru?" var būt noderīgs jautājums, ja tas nozīmē: "Kā tas nāk par labu man vai maniem klientiem?" Bet tā ir daļa no vadības, nevis kvalitātes vadības.

"Kāpēc" kvalitātes vadībā ir ļoti specifisks. Kādas procesa variācijas radīja "atšķirību, kas mainīja" (Gregorijs Batesons, viņa informācijas definīcija). Kādas procesa izmaiņas radīja rezultātu, kas noveda pie defekta? Ja mēs varam atbildēt uz šo jautājumu, mēs varam mainīt procesu, novērst kļūdu un novērst defektu.

Patiesībā risinājums nav tik vienkāršs, kā šķiet. Ar uzstādītāja stāstīšanu nepietiek. Rakstiskā standarta darba kārtība šim darbam ir jāpārraksta. Pretējā gadījumā problēma atkārtosies, ja konkrēto darbu uzņemsies jauns darbinieks.

Ir arī cits risinājums. Mēs varētu pārrakstīt līgumu ar segu apakšuzņēmēju, pieprasot, lai viņš visas segas piegādā pa labi uz augšu. Viņam būtu jānāk klajā ar citu skaitīšanas metodi, taču tā ir viņa problēma.

Faktiski, iespējams, vislabāk būtu ieviest abus risinājumus. Tas dara visu, ko varam darīt, lai mazinātu problēmas atkārtošanās iespējas. Un šādas problēmas mēdz atgriezties un mūs vajāt.

Noslēpums, kas paliek

Ja apgrieztā sega būtu vienīgais ugunsgrēku cēlonis, tad viena automašīna no katriem desmit būtu aizdegusies. Bet tas nenotika. Kāpēc ne?

Atbilde izrādījās tāda, ka palielinātais siltums no apgrieztās segas sildīja motoru. Bet tas to pietiekami uzsildīja, lai izraisītu ugunsgrēku tikai tad, ja bija kāda cita atšķirība.

Padziļināts skatījums parādīja, ka dzinēja augšpusē ir elektroinstalācija, elektrisko vadu saišķis, kas kalpo dažādām automašīnas īpašībām. Atkarībā no dažādām pievienotajām funkcijām tika izmantotas dažādas zirglietas. Aizdegties draudēja tikai zirglietām, kas gāja tieši motora augšpusē, vistuvāk pārsegam. Dažām no šīm zirglietām bija tikai stiepļu kausēšanas problēmas, nevis redzama uguns. Faktiski ražotājs nomedīja šīs automašīnas un nomainīja elektroinstalāciju, pirms automašīnas tika pārdotas.

Tātad vienīgajām automašīnām, kas aizdegās, bija:

Caurspīdīgs mētelis (tā ka viņi iegāja krāsnī)
Konkrēti vadu stiprinājumi (ar vadiem tuvu pārsegam, kas varētu aizdegties)
Neredzama, otrādi apgriezta termo sega, kas noslēgta kapuces iekšpusē

Stieples un caurspīdīgais apvalks bija standarta iespējas. Tikai otrādi apgriezta siltuma sega bija defekts. Tātad, novēršot šo vienu kļūdu - termo segas uzstādīšanu otrādi -, liedza automašīnām aizdegties vai izkausēt vadus.

Montāžas līnijas gadu gaitā

Modeļa T montāžas līnijas diorāma. T Ford modeļa automašīnas tika ražotas no 1908. līdz 1927. gadam, un, cik es zinu, automašīnās nebija ugunsgrēku.

1/3

Mūsu stāsta beigas

Džims atgrieza savas analīzes rezultātus operācijas vadītājam, kurš viņu bija pieņēmis darbā. Operāciju vadītājs teica: "Kurš ir vainīgs?"

Atbilde bija diezgan skaidra, kaut arī Džims to neteica. Atbilde bija: "Jūsu vaina, kungs." Tikai Operations Manager var uzzināt pietiekami daudz par visu darbību plūsmu, lai pārliecinātos, ka viena procesa rezultāts ir pareiza nākamā procesa ievade.

Ņemiet vērā, ka vadītājs uzdeva nepareizu jautājumu. Viņš nejautāja: "Kāpēc?" Viņš jautāja: “Kas? Kurš ir vainīgs? ”

Tagad mēs dosimies iedomātā ceļojumā. Ko darīt, ja vadītājs būtu uzdevis pareizo jautājumu: Kāpēc manā rūpnīcā rodas šādas problēmas? Tas sāktu vadības pamatcēloņu analīzi.

Vadība Pieci Kāpēc

Te nu mēs esam:

Kāpēc mums izcēlās nejauši ugunsgrēki bez redzama iemesla? Tāpēc, ka mēs nezinājām sava procesa detaļas.
Kāpēc mēs nezinājām sava procesa detaļas? Tā kā darbavietas nebija definētas pietiekami precīzi, un darbiniekiem netika dotas pilnvaras, sakot, kāpēc viņi dara to, ko viņi dara, un viņiem nav pareizi norādīts, kā to darīt.
Kāpēc tas notika? Tā kā mēs izdarījām pieņēmumus, tā vietā, lai rūpīgi un apzināti aprakstītu procedūras inženieru līmenī.
Kāpēc mēs izdarījām pieņēmumus? Tā kā mēs darbojamies vainīgā vidē, kur vecākais cilvēks jautā: "Kurš ir vainīgs?"
Kāpēc vecākais vadītājs domā par vainu? Tāpēc, ka korporatīvā kultūra ir vērsta uz vainu, nevis uz patiesu izpratni. Ja mērķis ir patiesa izpratne, mēs varētu sadarboties kā komanda. Katrs darbinieks varētu zināt, kā ir jādara darbs, un noteikti dariet to pareizi. Mums būtu caurspīdīgi procesi un saprastu, kāpēc defekti rodas daudz vieglāk. Mēs būtu pilnvaroti agri izvirzīt jautājumus par procesa mainīgumu, nevis tikai darīt savu darbu mehāniski.

Pārvaldības līmenī 5 Kāpēc vienmēr parāda, ka precīzi definēti, atkārtojami procesi ir efektīvu darbību sākums, kas nodrošina augstas kvalitātes rezultātus ar zemām izmaksām.

Mēs to darām tālāk, strādājot komandā, lai nepārtraukti uzlabotos. Neatkarīgi no tā, vai mēs to redzam kā Six Sigma ieviešanu visā organizācijā vai spēju pieaugumu, izmantojot spēju brieduma modeli (CMM), jebkurā gadījumā mēs uzlabojam darbību, integrējot gudrību par to, ko sākotnēji sauca par kopējo kvalitātes vadību (TQM), mūsu operāciju pārvaldībā..